Посттравматичний стресовий розлад (причини, симптоми, діагностика, лікування)
 Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), як і гострий стресовий розлад, характеризується появою симптомів одразу після психотравмуючої події. Отже, у хворих з посттравматичним стресовим розладом завжди виявляються нові симптоми або зміна симптомів, які відображають специфіку травми.
Хоча хворі з посттравматичним стресовим розладом надають різний рівень значущості події, у них у всіх присутні симптоми, що мають відношення до травми. Психотравмируюча подія, що приводить до розвитку посттравматичного стресового розладу, зазвичай передбачає переживання загрози власної смерті (або травми) або присутність при смерті або пошкодженні інших осіб. Переживаючи психотравмируючу подію, особи, у яких розвивається посттравматичний стресовий розлад, відчувають інтенсивний страх або жах. Подібні переживання можуть бути як у свідка, так і у жертви нещасного випадку, злочину, бойової битви, нападу, крадіжки дітей, стихійного лиха. Також посттравматичний стресовий розлад може розвинутися в людини, яка дізналася, що вона хвора смертельним захворюванням, або має систематичне фізичне або сексуальне насильство. Відзначена пряма залежність між тяжкістю психологічної травми, яка, в свою чергу, залежить від ступеня загрози життю чи здоров'ю, і ймовірністю розвитку посттравматичного стресового розладу.
Що викликає посттравматичний стресовий розлад?
Вважають, що іноді посттравматичний стресовий розлад виникає після гострої реакції на стрес. Однак посттравматичний стресовий розлад може розвиватися і у осіб, які після НС не виявляли ніяких психічних розладів (у цих випадках посттравматичний стресовий розлад розглядають як відкладену реакцію на подію). Дещо рідше посттравматичний стресовий розлад виникає у осіб, які раніше пережили НС, внаслідок повторної незначної психічною травми. У частини осіб, які перенесли гостру реакцію на стрес, посттравматичний стресовий розлад розвивається після перехідного періоду. При цьому у постраждалих після НС часто формується уявлення про малоцінністьі людського життя.
Наукові дослідження посттравматичного стресового розладу - це порівняно нова тенденція і, швидше за все, її значення в судовій психіатрії буде зростати. Вже були посилання на посттравматичний стресовий розлад як психологічну шкоду у випадках сталкінга. Травми в дитячому віці, фізичне насильство і особливо сексуальні зловживання щодо дітей тісно пов'язані з перетворенням у дорослому віці жертви на злочинця і ґвалтівника. Модель прикордонного особистісного розладу передбачає його безпосередній причинний зв'язок з тривалою за часом і повторюваною травмою від осіб, що здійснюють основний догляд за дитиною в дитинстві. Така тривала і повторювана травма може сильно впливати на нормальний особистісний розвиток. У дорослому житті набутий особистісний розлад може бути пов'язаний з неодноразовими проявами дезадаптивної або насильницької поведінки, які «заново програють» елементи травми, пережиту в дитинстві. Таких осіб нерідко можна виявити в тюремних популяціях.
Деякі характеристики посттравматичного стресового розладу співвідносяться з вчиненням злочинів. Так, зі злочином асоціюються пошук гострих відчуттів («звикання до травми»), пошук покарання з метою полегшити почуття провини і розвиток до морбідного зловживання психоактивними речовинами. Під час «флешбеків» (інтрузивних повторних переживань) людина може реагувати вкрай насильницьким чином на зовнішні стимули, що нагадують про початкову травмуючу подію. Це явище відзначено в учасників війни у В'єтнамі і в поліцейських, які можуть проявляти реакції з проявами насильства на якийсь стимул, що відображає ситуацію «на полі бою».
Як розвивається посттравматичний стресовий розлад?
Оскільки посттравматичний стресовий розлад - поведінковий розлад, що виникає в результаті прямого впливу травми, для розуміння його патогенезу слід звернутися до численним дослідженням травматичного стресу у піддослідних тварин і у людей.
Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь
Одна з найбільш часто виявлених при посттравматичному стресовому розладі змін - порушення регуляції секреції кортизолу. Роль гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі (ГГНО) у гострому стресі досліджувалася багато років. Накопичено велику кількість інформації про вплив гострого та хронічного стресу на функціонування цієї системи. Наприклад, виявлено: хоча при гострому стресі відбувається збільшення рівня кортикотропін-рилізинг фактора (КРФ), адренокортикотропного гормону (АКТГ) і кортизолу, з часом відзначається зниження вивільнення кортизолу, незважаючи на підвищення рівня КРФ.
На відміну від великої депресії, що характеризується порушенням регулюючої функції ГГНО, при посттравматичному стресовому розладі виявляється посилення зворотного зв'язку в цій системі.
Таким чином, у хворих з посттравматичним стресовим розладом відзначається більш низький рівень кортизолу при звичайних його добових коливаннях і більш висока чутливість кортикостероїдних рецепторів лімфоцитів, ніж у хворих з депресією і психічно здорових осіб. Більш того, нейро-ендокринологічні тести показують, що при посттравматичному стресовому розладі відзначається підвищена секреція АКТГ при введенні КРФ і підвищена реактивність кортизолу в дексаметазоновому тесті. Вважають, що подібні зміни пояснюються порушенням регуляції ГГНО на рівні гіпоталамуса або гіпокампу. Наприклад, Sapolsky (1997) стверджує, що травматичний стрес через вплив на секрецію кортизолу з часом викликає патологію гіпокампу, і морфометрія за допомогою МРТ показує, що при посттравматичному стресовому розладі спостерігається зменшення обсягу гіпокампу.
Вегетативна нервова система
Оскільки гіперактивація вегетативної нервової системи - один з ключових проявів посттравматичного стресового розладу, робилися дослідження норадренергічної системи при даному стані. При введенні йохімбіну (блокатора альфа2-адренорецепторів) у хворих з посттравматичним стресовим розладом виникали занурення в болючі переживання («флешбеки») і панікоподібні реакції. Позитронно-емісійна томографія свідчить, що ці ефекти можуть бути пов'язані з підвищенням чутливості норадренергічної системи. Зазначені зміни можна пов'язати з даними про дисфункцію ГГНО, враховуючи взаємодію ГГНО і норадренергічної системи.
Серотонін
Найбільш очевидні докази ролі серотоніну при посттравматичному стресовому розладі отримані при фармакологічних дослідженнях у людини. Є також дані, отримані на моделях стресу у тварин, які також дозволяють припускати участь цього нейромедіатора в розвитку посттравматичного стресового розладу. Показано, що зовнішні фактори здатні значно впливати на серотонінергічну систему гризунів і людиноподібних приматів. Більш того, попередні дані показують, що існує зв'язок між зовнішніми умовами виховання дітей та активністю у них серотонінергічної системи. У той же час стан серотонінергічної системи при посттравматичному стресовому розладі залишається погано вивченим. Необхідні додаткові дослідження із застосуванням нейроендокринологічних тестів, нейровізуалізації, молекулярно-генетичних методів.
Умовно-рефлекторна теорія
Показано, що посттравматичний стресовий розлад можна пояснити виходячи з умовно-рефлекторної моделі тривоги. При посттравматичному стресовому розладі глибока травма може служити безумовним стимулом і теоретично може впливати на функціональний стан мигдалини і пов'язаних з нею нейронних кіл, що генерують почуття страху. Гіперактивність цієї системи може пояснити наявність «флешбеків» і загальне посилення тривоги. Зовнішні прояви, пов'язані з травмою (наприклад, звуки битви) можуть бути умовними стимулами. Тому схожі звуки за механізмом умовного рефлексу зможуть викликати активацію мигдалини, що призведе до «флешбеку» і посилення тривоги. Через зв'язки мигдалини і скроневої частки активація нейронного кола, що генерує страх, може «оживити» сліди пам'яті про психотравмуючу подію навіть у відсутність відповідних зовнішніх стимулів.
Серед найбільш перспективних були дослідження, що вивчали посилення стартл-рефлексу під впливом страху. В якості умовного стимулу виступали спалах світла або звук, їх включали після пред'явлення безумовного стимулу - удару струмом. Збільшення амплітуди стартл-рефлексу при пред'явленні умовного стимулу дозволяло оцінити ступінь впливу страху на рефлекс. В цю реакцію, мабуть, залучене нейронне коло, що генерує страх і описаний LeDoux (1996). Хоча в отриманих даних є деякі різночитання, вони вказують на можливий зв'язок між посттравматичним стресовим розладом і потенційним страхом стартл-рефлексом. Методи нейровізуалізації також свідчать про втягнення при посттравматичному стресовому розладі утворень, що мають відношення до генерації тривоги і страху, насамперед мигдалини, гіпокампу та інших структур скроневої частки.
Симптоми посттравматичного стресового розладу
Посттравматичний стресовий розлад характеризується трьома групами симптомів: - 1) постійне переживання психотравмуючої події;
- 2) прагнення уникнути стимулів, що нагадують про психологічну травму;
- 3) підвищена вегетативна активація, в тому числі посилена реакція переляку (стартл-рефлекс).
Раптові хворобливі занурення в минуле, коли хворий знову і знову переживає подію так, наче це сталося тільки зараз (так звані «флешбеки»), - класичний прояв посттравматичного стресового розладу. Постійні переживання можуть також виражатися у неприємних спогадах, важких сновидіннях, посилення фізіологічних і психологічних реакцій на стимули, так чи інакше пов'язані з психотравмуючими подіями. Щоб діагностувати посттравматичний стресовий розлад, у хворого необхідно виявити хоча б один із зазначених симптомів, що відображають постійне переживання психотравмуючої події. Інші симптоми ПТСР полягають у спробах уникнути думок і дій, пов'язаних з травмою, ангедонії, зниження пам'яті на події, пов'язані з травмою, притупленні афекту, відчуття відчуження або дереалізації, відчуття безнадійності.
Для ПТСР характерно загострення інстинкту самозбереження, для якого типово збільшення і збереження постійно підвищеного внутрішнього психоемоційного напруження (збудження) з метою підтримання постійно функціонуючого механізму звірення (фільтрації) отриманих зовнішніх стимулів зі стимулами, що закарбувалися у свідомості як ознаки надзвичайної ситуації.
У цих випадках відзначаються підвищення внутрішньої психоемоційної напруги - надмірна пильність, концентрація уваги, зростання стійкості (перешкодостійкість), уваги до ситуацій, які індивід розцінює як загрозливі. Має місце звуження об'єму уваги (зниження здатності утримувати в колі довільної цілеспрямованої діяльності великої кількості уявлень і утруднення вільно оперувати ними). Надмірне підвищення уваги до зовнішніх подразників (структурою зовнішнього поля) відбувається за рахунок редукції уваги до структури внутрішнього поля суб'єкта з ускладненням переключення уваги.
Одна із значущих ознак посттравматичного стресового розладу - розлади, що суб'єктивно сприймаються як різноманітні порушення пам'яті (труднощі запам'ятовування, утримування в пам'яті тієї чи іншої інформації і відтворення). Ці розлади не пов'язані з істинними порушеннями різних функцій пам'яті, а обумовлені в першу чергу, утрудненням концентрації уваги на фактах, які не мають прямого відношення до травматичної події і загрозу повторного виникнення. Разом з тим постраждалі не можуть пригадати важливі аспекти травматичної події, що обумовлено порушеннями, що мали місце в стадії гострої реакції на стрес.
Постійно підвищена внутрішня психоемоційна напруга (збудження) підтримує готовність людини реагувати не тільки на реальну НС, але і на прояви, які в тій чи іншій мірі схожі з травматичною подією. Клінічно це проявляється в надмірній реакції переляку. Події, що символізують НС та/або нагадують про неї (відвідування могили покійного на 9-й і 40-й день після загибелі та ін), викликають суб'єктивне погіршення стану і виражену вазовегетативнау реакцію.
Одночасно з вищепереліченими розладами мають місце мимовільні спогади найбільш яскравих подій, пов'язаних з НС. У більшості випадків вони неприємні, однак деякі особи самі (зусиллям волі) «викликають спогади про НС», що, на їхню думку, допомагає пережити цю ситуацію: події, пов'язані з нею, стають менш страшними (більш буденними).
У деяких осіб з ПТСР часом можуть виникати флешбеки - розлади, що проявляються виникненням мимовільних, дуже яскравих уявлень про пснхотравмуючу ситуацію. Іноді їх важко відрізнити від реальної дійсності (ці стани близькі до синдромів потьмарення свідомості), а людина в момент переживання флешбеків може проявити агресію.
При посттравматичному стресовому розладі практично завжди виявляють порушення сну. Утруднення засинання, як відзначають постраждалі, пов'язане з напливом неприємних спогадів про НС. Виникають часті нічні та ранні пробудження з почуттям необґрунтованої тривоги «напевно, щось сталося». Відзначаються сновидіння, що безпосередньо відображають травматичну подію (іноді сновидіння бувають настільки яскравими і неприємними, що постраждалі воліють не засипати в нічний час і чекають ранку, щоб спокійно заснути»).
Постійне внутрішнє напруження, в якому перебуває потерпілий (у зв'язку із загостренням інстинкту самозбереження), ускладнює модуляцію афекту: іноді потерпілі не можуть стримати спалахи гніву навіть з незначного приводу. Хоча спалахи гніву можуть бути пов'язані з іншими розладами: утруднення (нездатність) адекватного сприйняття емоційного настрою і емоційних жестів оточуючих. У постраждалих також спостерігають алекситимію (нездатність переводити у вербальний план пережиті ним самим і іншими особами емоції). Одночасно з цим наголошується утруднення в розумінні та вираженні емоційних півтонів (ввічливий, м'яку відмову, насторожену доброзичливість тощо).
У осіб, які страждають посттравматичним стресовим розладом, можуть виникати емоційна байдужість, млявість, апатія, відсутність інтересу до навколишньої дійсності, бажання отримувати задоволення (ангедония), прагнення до впізнавання нового, незвіданого, а також зниження інтересу до раніше значущої активності. Потерпілі, як правило, неохоче говорять про своє майбутнє і найчастіше сприймають його песимістично, не бачачи перспектив. Їх дратують великі компанії (виняток становлять лише особи, що перенесли той же стрес, що і сам хворий), вони воліють залишатися одні. Однак через деякий час їх починає пригнічувати самотність, і вони починають висловлювати невдоволення своїм близьким, дорікаючи їх в неуважності і черствості. Одночасно з цим виникає почуття відчуженості і віддалення від інших людей.
Особливо слід зупинитися на підвищеній сугестивності постраждалих. Вони легко піддаються переконанню спробувати щастя в азартних іграх. У частині випадків гра захоплює настільки, що потерпілі нерідко програють все, навіть ті засоби, що виділяється владою на придбання нового житла.
Як вже було сказано, при ПТСР людина постійно знаходиться в стані внутрішнього напруження, що, в свою чергу, знижує поріг стомлюваності. Поряд з іншими розладами (зниження настрою, порушення концентрації уваги, суб'єктивне погіршення пам'яті) це призводить до зниження працездатності. Зокрема, при вирішенні тих чи інших завдань постраждалі можуть виділити головне, при отриманні чергового завдання не можуть вловити його основний зміст, прагнуть перекласти на інших ухвалення відповідальних рішень і т. д.
Слід особливо підкреслити, що в більшості випадків постраждалі усвідомлюють («відчувають») своє професійне зниження і з тих чи інших причин відмовляються від запропонованої роботи (не цікава, не відповідає рівню і попередньому соціальному становищу, мало оплачується), вважаючи за краще отримувати лише допомогу по безробіттю, яка набагато нижча пропонованої зарплати.
Загострення інстинкту самозбереження призводить до зміни повсякденної поведінки. Основа цих змін - поведінкові акти, з одного боку, спрямовані на раннє розпізнавання НС, з іншого, являють собою заходи безпеки при можливому повторному розгортанні травматичної ситуації. Заходи, що вживаються особистістю, визначають характер перенесеного стресу.
Особи, що пережили землетрус, прагнуть сидіти недалеко від дверей чи вікна, щоб при необхідності швидко залишити приміщення. Вони часто дивляться на люстру або акваріум, щоб визначити, чи не починається землетрус. Одночасно з цим вони вибирають жорсткий стілець, так як м'які сидіння пом'якшують поштовх і тим самим ускладнюють уловлювання моменту початку землетрусу.
Постраждалі, які перенесли бомбардування, увійшовши в приміщення, відразу ж зашторювати вікна, оглядають кімнату, заглядає під ліжко, прагнучи визначити, чи можна там сховатися під час бомбардування. Люди, які брали участь у бойових діях, увійшовши в приміщення, прагнуть не сідати спиною до дверей і вибирають місце, звідки можна спостерігати за усіма присутніми. Колишні заручники, якщо вони були захоплені на вулиці, намагаються самотужки не виходити на вулицю і, навпаки, якщо захоплення стався будинку, не залишатися одні вдома.
У осіб, які зазнали впливу НС, може розвиватися так звана придбана безпорадність: думки постраждалих постійно зайняті тривожним очікуванням повторення НС. переживаннями, пов'язаними з тим часом, і почуттям безпорадності, яке вони при цьому відчули. Це почуття безпорадності зазвичай ускладнює модуляцію глибини особистісного залучення в контакт з оточуючими. Різні звуки, запахи чи ситуація можуть легко стимулювати спогад подій, пов'язаних з травмою. А це призводить до спогадів про свою безпорадність.
Таким чином, у постраждалих при НС, відбувається зниження загального рівня функціонування особистості. Однак людина, що пережила НС, у більшості випадків не сприймає наявні у нього відхилення скарги як єдине ціле, вважаючи, що вони не виходять за межі норми і не вимагають звернення до лікарів. Більше того, наявні відхилення і скарги більшість постраждалих розглядають як природну реакцію на повсякденне життя і не пов'язують з сталася НС.
Цікава оцінка постраждалими тієї ролі, яку зіграла в їх житті НС. У переважній більшості випадків (навіть якщо під час НС ніхто з близьких не постраждав, матеріальних збитків був повністю компенсований, а житлові умови стали краще) вони вважають, що НС негативно позначилася на їх долю («НС перекреслила перспективи»). Одночасно з цим відбувається своєрідна ідеалізація минулого (недооцінених здібностей і втрачених можливостей). Зазвичай при природних НС (землетрус, селі, зсуви) потерпілі не шукають винних («Божа воля»), в той час як при техногенних катастрофах прагнуть «знайти і покарати винних». Хоча якщо мікросоціальне середовище (у тому числі й потерпілий) до «волі Всевишнього» відносить «все, що відбувається під місяцем», як природні, так і антропогенні НС, відбувається поступова дезактуалізація прагнення знайти винних.
Разом з тим деякі постраждалі (навіть якщо вони отримали каліцтва) вказують, що НС в їх житті зіграла позитивну роль. Відзначають, що у них сталася переоцінка цінностей і вони почали «по-справжньому цінувати життя людини». Своє життя після НС характеризують як більш відкрите, в якій велике місце займає надання допомоги іншим постраждалим і хворим. Ці люди часто підкреслюють, що після НС представники влади і мікросоціальне середовище проявили до них турботу та надали велику допомогу, що і спонукало їх почати «громадську філантропічну діяльність».
У динаміці розвитку розладів на першому етапі ПТСР особистість занурена у світ переживань, пов'язаних з НС. Індивід наче живе у світі, ситуації, вимірі, які мали місце до НС. Він немов намагається повернути минуле життя («повернути все, як було»), намагається розібратися в тому, що трапилося, шукає винних і прагне визначити ступінь своєї провини в події. Якщо індивід прийшов до висновку, що НС - «це воля Всевишнього», то в цих випадках формування почуття провини не відбувається.
Крім психічних розладів, при НС мають місце і соматичні відхилення. Приблизно в половині випадків відзначають підвищення як систолічного, так і діастолічного тиску (на 20-40 мм рт.ст.). Слід підкреслити, що зазначену гіпертонію супроводжує лише почастішання пульсу без погіршення психічного або фізичного стану.
Після НС нерідко загострюються (або діагностуються вперше) психосоматичні захворювання (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки і шлунка, холецистит, холангіт, коліт, запори, бронхіальна астма та інші). Слід особливо відзначити, що у жінок дітородного віку досить часто спостерігають передчасні менструації (рідше затримку), викидні на ранніх термінах вагітності. Серед сексологічних порушень відзначається зниження лібідо і ерекції. Часто постраждалі пред'являють скарги на похолодання і відчуття поколювання в області долонь, стоп, пальців рук і ніг, надмірну пітливість кінцівок і погіршення росту нігтів (розшарування й ламкість). Відзначають погіршення росту волосся.
З часом, якщо людині вдається "переварити" вплив НС, спогади про стресову ситуацію стають менш актуальними. Вона намагається активно уникати навіть розмов про пережите, щоб "не будити важких спогадів". У цих випадках іноді на перший план виступають дратівливість, конфліктність і навіть агресивність.
Описані вище типи реагування головним чином виникають при НС, при якій має місце фізична загроза життю.
Інший розлад, що формується після перехідного періоду - генералізований тривожний розлад.
Крім гострої реакції на стрес, яка, як правило, дозволяється протягом трьох діб після НС, можуть розвиватися порушення психотичного рівня, що носять у вітчизняній літературі назву реастивних психозів.
Перебіг посттравматичного стресового розладуЙмовірність розвитку симптомів, а також їх тяжкість і стійкість прямо пропорційні реальності загрози, а також тривалості і інтенсивності травми (Davidson, Foa, 1991). Так, у багатьох хворих, що перенесли тривалу інтенсивну травму з реальною загрозою життю або фізичної цілісності, розвиваються гострі стресові реакції, на тлі яких з часом може розвинутися посттравматичний стресовий розлад. Однак у багатьох хворих слідом за гострими стресовими проявами не розвивається посттравматичний стресовий розлад. Більше того, розгорнута форма посттравматичного стресового розладу має варіабельне протікання, яке також залежить від природи травми. У багатьох хворих спостерігаються повні ремісії, у інших зберігаються лише легкі симптоми. Тільки у 10% хворих з посттравматичним стресовим розладом - ймовірно, у тих, хто переніс найбільш важку і тривалу травму, - наголошується хронічний перебіг. Хворі часто стикаються з нагадуваннями про травми, які можуть спровокувати загострення хронічних симптомів.
Діагностичні критерії посттравматичного стресового розладуA. Людина пережила психотравмируючу подію, при якому мали місце обидві умови.
- Особа була учасником або свідком події, що супроводжувався реальною смертю або її загрозою, нанесення серйозної фізичної шкоди або загрозою фізичної цілісності стосовно її самої або інших людей.
- Людина відчула інтенсивний страх, безпорадність або жах. Примітка: у дітей замість цього може спостерігатися неадекватна поведінку або збудження.
Б. Психотравмуюча подія служить предметом постійних переживань, які можуть приймати одну або кілька з таких форм. - Повторювані нав'язливі гнітючі спогади про травму у вигляді образів, думок, відчуттів. Примітка: у дітей раннього віку можуть бути постійні ігри, сюжетно пов'язані з пережитою травмою.
- Повторювані болісні сновидіння, містять сцени з пережитої події. Примітка: у дітей можливі страхітливі сновидіння без певного змісту.
- Людина діє або відчуває таким чином, наче заново переживає психотравмуючу подію (у вигляді реалістичних переживань, ілюзій, галюцинацій або дисоціативних епізодів за типом «флешбека», у тому числі в момент пробудження або при інтоксикації). Примітка: у дітей можливе повторюване розігрування епізодів травми.
- Інтенсивний психологічний дискомфорт при контакті з внутрішніми або зовнішніми стимулами, що символізують або нагадують психотравмуючу подію.
- Фізіологічні реакції при контакті з внутрішніми або зовнішніми стимулами, що символізують або нагадують психотравмуючу подію.
В. Постійне уникнення стимулів, пов'язаних із травмою, а також ряд загальних проявів, які були відсутні до травми (не менше трьох з наступних симптомів). - Прагнення уникнути думок, почуттів або розмов про травму.
- Прагнення уникнути дій, місць, людей, здатних нагадати про травму.
- Неможливість пригадати важливі деталі травми.
- Виражене обмеження інтересів і прагнення брати участь в якій-небудь діяльності.
- Відчуженість, замкнутість.
- Ослаблення афективних реакцій (у тому числі нездатність відчувати любовні почуття).
- Відчуття безнадійності (відсутність будь-яких очікувань, пов'язаних з кар'єрою, одруженням, дітьми або тривалістю майбутнього життя).
Г. Постійні ознаки підвищеної збудливості (відсутні до травми), які проявляються не менш ніж двома симптомами з таких. - Труднощі засипання або підтримання сну.
- Дратівливість або спалахи люті.
- Порушення концентрації уваги.
- Підвищена настороженість.
- Посилений стартл-рефлекс.
Д. Тривалість симптомів, зазначених у критеріях Б, В, Г, не менше одного місяця.
Е. Розлад викликає клінічно виражений дискомфорт або порушує життєдіяльність хворого в соціальній, професійній чи інших важливих сферах.
Розлад кваліфікується як гострий, якщо тривалість симптомів не перевищує трьох місяців; хронічний - при збереженні симптомів більше трьох місяців; відставлений - якщо симптоми проявляються не раніше ніж через шість місяців після психотравмуючої події.
Для постановки діагнозу посттравматичного стресового розладу необхідно виявити не менше трьох з перерахованих симптомів. З симптомів підвищеної активації (інсомнія, дратівливість, підвищена збудливість, посилений стартл-рефлекс) повинні бути присутні принаймні два. Діагноз посттравматичного стресового розладу ставиться тільки в тому випадку, якщо зазначені симптоми зберігаються не менше місяця. До досягнення місяця діагностують гострий стресовий розлад. У DSM-IV виділені три типи посттравматичного стресового розладу з різним перебігом. Гостре ПТСР триває не менше трьох місяців, хронічне ПТСР триває довше. Відставлений ПТСР діагностують у тому випадку, коли його симптоми стають очевидними через шість і більше місяців від моменту травми.
Оскільки важка травма може викликати цілий комплекс біологічних і поведінкових реакцій, у хворого, який пережив її, можуть виникати інші соматичні, неврологічні та психічні розлади. Неврологічні розлади особливо ймовірні в тому випадку, коли травма передбачала не тільки психологічний, але і фізичний вплив. У хворого, що переніс травму, часто розвиваються афективні розлади (у тому числі дистимія або велика депресія), інші тривожні розлади (генералізований тривожний або панічні розлади), наркоманія. Дослідження відзначають зв'язок деяких психічних проявів посттравматичних синдромів з преморбідним статусом. Наприклад, посттравматичні симптоми частіше виникають у осіб з преморбідними тривожними або афективними проявами, ніж у осіб, що були психічно здоровими. Таким чином, аналіз преморбідного психічного статусу важливий для розуміння симптомів, які розвиваються після психотравмуючої події.
Диференціальний діагнозПри діагностиці посттравматичного стресового розладу слід проявляти обережність - насамперед необхідно виключити інші синдроми, які можуть з'явитися після травми. Особливо важливо розпізнавати такі, що піддаються лікуванню, неврологічні або соматичні захворювання, які можуть вносити свій внесок у розвиток посттравматичних симптомів. Наприклад, черепно-мозкова травма, наркоманія або абстинентний синдром можуть бути причиною симптомів, які виявили відразу після травми або через кілька тижнів. Виявлення неврологічних або соматичних розладів потребує детального збору анамнезу, ретельного фізикального обстеження, а іноді і нейропсихологічного дослідження. При класичному неускладненому посттравматичному стресовому розладі свідомість і орієнтування хворого не страждають. Якщо при нейропсихологичному дослідженні виявляється когнітивний дефект, відсутній до травми, слід виключити органічне ураження головного мозку.
Симптоми посттравматичного стресового розладу буває важко відрізнити від проявів панічного розладу, або генералізованого тривожного розладу, оскільки при всіх трьох станах спостерігаються виражена тривога і підвищена реактивність вегетативної системи. Важливе значення в діагностиці посттравматичного стресового розладу має встановлення тимчасового зв'язку між розвитком симптомів і психотравмуючою подією. Крім того, при посттравматичному стресовому розладі спостерігаються постійне переживання травмуючих подій і прагнення уникнути будь-якого нагадування про них, що не характерно для панічного та генералізованого тривожного розладу. Посттравматичний стресовий розлад часто доводиться диференціювати і з великою депресією. Хоча ці два стани легко розрізнити за їх феноменологією, важливо не пропустити у хворих з ПТСР коморбідної депресії, яка може чинити істотний вплив на вибір терапії. Нарешті, посттравматичний стресовий розлад слід диференціювати з прикордонним розладом особистості, дисоціативним розладом або навмисною імітацією симптомів, які можуть мати схожі з ПТСР клінічні прояви.
До кого звернутися?
Психіатр
ЧИМ ЛІКУВАТИ?
|
